回顾走过的路程，感触最深的除了外人无法体会到的诸多艰辛外，更多的是门诊在专业拓展方面经历了各种探索、彷徨、坚持之后取得小小的进步和收获后的点滴欣喜。牙体方面：根管治疗从最开始的手用不锈钢器械预备到现在的机用镍钛器械预备，从开始的胶片成像到现在的数字影像，从树脂的简单充填到树脂美学充填、细节控制；修复方面：从开始时备牙与印模的笼统要求到现在的备牙与印模标准化程序化操作；牙周方面：从开始时简单的洁治到现在的龈下刮治、牙周手术；颌外方面：从开始时简单的智齿拔除到现在的翻瓣术下阻生齿拔除，再到现在的种植项目的开展；正畸方面，从之前单一的直丝弓矫治技术到现在的多种矫治技术的学习和应用。看似顺其自然，实则经历了一次次技术层面临床操作的实验、细节的讨论、人员的培训等繁琐、反复、纠结的过程。每一个最初美好的想法都是在经历了数次现实的考验之后，才最终得以艰难实现。每一个看似完美的病例都是在整个团队成员经历了不断磨合，默契配合之后才最终得以高效完成。团队中每一个成员想做到“全而精”，的确很难，但在整个团队的协作下，给患者提供全面、系统的诊疗方案和专业、细致的诊疗体验，却是我们作为医生的本职所在。以下是对门诊近期完成的几个病例的回顾，希望能与各位同行有更进一步的交流。
一 牙体:
图1-1 根管治疗和树脂充填中用到的一些基本器械和材料
病例1组 :
图1-2 以上是本门诊近期完成的一些根管治疗的病例，接下来将向根管超声荡洗与热牙胶充填方向不断完善。
图1-3 橡皮障的使用、前牙树脂充填术前术后
图1-4 最近完成的一例前牙树脂充填的病例
二 修复：
古语道：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。的确，想要对书本上的一些理论知识有一个深入的了解，必须要通过亲自的实践才会有切身的感受。口腔医学作为一门操作性很强的医学科学，更是如此。印模对于修复医生来讲，重要性不言而喻。那用何种印模材料，用何种方法制取的印模才更符合修复的需要呢？我想对于长期从事这一专业的医生来讲，这个问题的答案应该是很简单的。但如果我们去深究一下答案背后的真正原因，我想并不是每个人都了解的。对于我们来说，想做到“知其然知其所以然”，可并非是一件容易的事。下面这个病例，我采取了三种印模方式，并灌注了三幅模型，期望通过这个病例更直观地说明，不同的材料、不同的方法制取的印模会得到清晰度、精确度不同的石膏模型。这也提示我们：材料很重要，方法亦重要。
病例2： 患者 女 46岁
主诉：上前牙龋坏数年，要求美学修复
查：11 12大面积缺损 温度测迟钝 探诊无反应 叩诊（+） X线示：根尖周少量暗影；21 22 近中邻面深龋洞 探稍敏感 温度测同对照 叩诊无不适
诊断：11 12 慢性根尖周炎 21 22深龋
方案：21 22树脂直接充填； 11 12 RCT+纤维桩核+全瓷冠修复
图2-1 术前正面、根管治疗后唇侧、根管治疗后舌侧、纤维桩核修复并初备牙后
图2-2 藻酸盐印模与对应模型；硅橡胶一次法印模与对应模型；硅橡胶二次法印模与对应模型
图2-3 修复体照片（技师：李泽）
图2-4 术前术后对比照片
下面是一个残冠保存治疗的病例，患牙在进行了完善的根管治疗后进行了全冠修复，尽量保存了患牙，在一定程度上恢复了后牙的咀嚼功能。对于临床医生来讲，与短期效果相比，我们更加期望获得可以预见的长期疗效。就修复体而言，它的寿命除了和其下方的患牙的根管治疗的效果有关外，还与修复体边缘的密合性息息相关。密合度越高的修复体，继发龋的发病率就会越低，修复体的寿命也就会越长。
病例3：患者 男 39岁
诊断：46残冠 慢性根尖周炎
方案：46 RCT+树脂纤维桩核+全瓷冠修复
图3-1：46树脂纤维桩核修复后
图3-2：硅橡胶两次法印模 可见360度清晰龈沟翼
图3-3：颊侧肩台放大照片：可见预备体边缘线清晰、易辨认
图3-4：排龈后修复体试戴：可见肩台处就位良好，粘接后牙周状况佳。目前此患者正在随访中，有待一年后的随访照片。随访对于我们从事临床工作的医生来讲非常重要，否则是无法客观地评价我们的专业技术是否带来了的真正的预期效果。
病例4 患者 女 38岁
诊断：11慢性根尖周炎
方案：11 RCT+树脂纤维桩核+钴铬全冠修复（患者因经济方面的考虑，无法接受美学效果更加出众但价位相对昂贵的全瓷冠修复的方案）
图4-1 纤维桩核修复并备牙后照，硅橡胶二次法印模照、修复体照片 、临时冠照片
图4-2 我的备牙工具（肩台定位车针、邻接打开车针、主备牙车针、合面定深车针、轴面抛光车针、肩台抛光车针等）
图4-3 术前、术后对比照片（11的钴铬冠尽管与全瓷冠的美学效果相比会稍有欠缺，但就金属烤瓷修复而言，已经在很大程度上达到了美观和功能的双重需求，满足了患者现阶段的治疗期望。）
从以上三个病例不难看出，印模材料的性能和制取的方法都会对印模质量产生极大的影响，从而最终影响到修复体的质量，如邻接关系、咬合关系的精确度，边缘密合度的实现等。
目前临床常用的弹性印模材料主要有两类：藻酸盐印模材（或藻酸盐印模材联合琼脂类印模材）和合成橡胶类印模材。藻酸盐印模材虽然尺寸稳定性和精度均欠佳，但因为材料成本较低，在国内基层诊所和医院应用范围仍然较大。合成橡胶类印模材，尤其是加成型硅橡胶和聚醚橡胶，以其良好的流动性和较高的尺寸稳定性及精确性而被认为是目前较为理想的固定义齿的印模材料。
本人在近数年的加成型硅橡胶印模材料的临床应用中体会到，我们临床医生只要掌握了规范的印模技术，就能够较大程度上发挥加成型硅橡胶印模材料本身所具备的各项优良性能。硅橡胶印模制取的方法一般分为两种：一次法印模（又称为双混合印模技术）和两次法印模（又称为精确印模技术）。就我的体会而言：一次法操作相对简单易行，但预备体边缘清晰度和准确性尚有待提高。两次法印模虽然需要两次排龈，且要制作轻体的溢出沟等，操作相对复杂，但由于由重体形成的初印模起到了个别托盘的作用，将流动性较好的轻体挤压至被排开的牙龈沟内，形成清晰、完整的龈沟翼，更加真实地复制出预备体的边缘形态及表面解剖特征，最终为修复体的制作提供了良好的形态学基础。
有研究表明，修复体龈缘与牙体组织间一般存在10-20um理论上的间隙，加上粘固时粘固剂增加的厚度（美国ADA规定粘固剂较大厚度为25-40um），有人测定全冠边缘的缝隙一般在45-100 um，甚至更多。多数研究得出，100 um以内被认为是可以接受的间隙距离。但在临床实际工作中，临床医生很难通过有效的手段来测量修复体与预备体间的密合程度。为了较大程度上提高修复体质量，清晰、准确的印模是首要前提。良好的印模材料配合规范的印模技术，成为实现这一前提的必要条件。作为临床修复医生，我们需要对印模质量加以控制，以对修复体的长期预后及耐久性做出客观的评估。
三 牙周
图6 下颌两中切牙贴面美学修复前进行的冠延长术，以恢复原有的解剖牙冠长度，使其与邻牙相协调
四 种植
众所周知，种植将是未来口腔修复的主流趋势，而且从利于患者的角度来讲，我们也有必要掌握这一技术。种植技术看似简单，但我认为其背后如术前检查测量、手术设计（包括种植系统的选择、植体的选择，如何以修复为导向等）、术前准备、术中灵活应对等都有很多的细节考虑和风险控制。所以当我们具备了一定的相关知识的储备和积累了多专业的临床感受后再开展这一项目可能会更妥当 一些。我们就是这样循序渐进，先从简单的开始，不断发现欠缺，不断逐步完善。有时候做专业，勇于挑战很重要，但按部就班也很好。
图7-1 46种植术前、术后X线片
图7-2 36种植术前、术后X线片
从专业角度来讲，修复可以算是我从事较多的专业内容。但在民营口腔医疗机构，我们遇到的患者通常都是有着涉及口腔各个专业的患牙，很多时候我们需要为患者提供一个设计更加全面、系统，执行更加高效、流畅的诊疗方案。这个时候我们医生或许不是很擅长每个专业，但却必须拥有各个专业知识背景下的全科的临床思维。我一直认为：一个医生的能力的体现不仅是在临床操作层面，更重要的是对患者整个诊疗过程的全局的把控。例如：术前沟通是否全面、有效；治疗方案是否合理、可行；诊疗质量是否可控、可测，以及术后能否做到尽可能的随访以验证治疗效果等。还有很重要的一点，则是是否具备在诊疗过程中各个环节的顺畅衔接和出现变化时的灵活应对能力。所以从这个角度来讲，有着全科思维的口腔专科医生可以算是难以多得的人才了，而掌握着多个学科知识并能高质量完成临床工作的真正的全科医生对于整个口腔医疗行业都可以称得上是稀缺资源了。毫无疑问，谁是这样的稀缺资源，或者谁拥有了这样的稀缺资源，谁在这个行业中就更具备竞争力。现在我所在的这家门诊正在向着这个理想化的方向一步步前进着。我们在“术业有专攻”的同时，致力于培养整个团队的全科化思维，做到团队各个成员之间的有效协作，期望在不久的未来将我们的团队打造成为一个专业化、精细化、高效率的全科医生治疗团队。
术业有专攻，全科亦重要。虽然遥远，但我们已经上路；虽然艰难，但我们依然前行。
路漫漫其修远兮……
