温馨提示：大家在填写信息时一定要认真填写个人真实信息哦，这样我们才能更好的将礼品发送到您手中。

选择用户名：*

自选密码：*

确认密码：*

以下信息必须真实有效，该信息仅用于会员资格确认及兑换礼品时的身份确认，物流配送，本公司对会员资料一律保密。

单位名称：*

真实姓名：*

身份证号：

建意用QQ邮箱，便于用户名和密码的发送及沟通

电子邮件：*

电话号码请不要加入空格或其他符号。例如：043188888888

固定电话号码：

手机号码：*

联络传真：

省份： 城市：

需填写医生个居住地址，门诊或医院地址无效

地址：*

如果没有邮政编码请填0

邮政编码：

校验码：