下颌4有3个根管？恐怕对很多的医生来讲，只是在教科书上见过，毕竟发生几率很低很低。而我这次，却真切地误打误撞地体验了一番。
请随我一起开始找寻迷失的下颌4第三根管的临床旅程吧。
患者Mr.John, 43岁，男性。医疗及牙科病史更新后无明显变化，健康，无治疗禁忌证。 主诉：右下牙齿受冷热刺激疼痛两月，近来疼痛持续时间延长，并难以忍受，疼痛向右侧面部呈放射状，偶尔伴有夜间疼痛。
临床检查：44远中颌面银汞合金充填，伴有继发龋，充填物松动，压缩冷空气局部刺激敏感强烈，ENDOICE 测试疼痛长于10秒钟。牙齿45 47 ENDOICE敏感测试反应在正常范围，46未见明显反应。牙片显示44远中颌面继发龋，龋坏已穿髓；46不完善根管治疗，根尖区未见异常阴影。参见临床照片如下。综上所述，很容易诊断44牙齿继发龋坏伴不可逆性牙髓炎。
右侧下颌侧面观见44远中龋坏
下颌颌面观，可见44远中颌面银汞合金充填伴有继发龋坏
44牙片显示颊舌侧两根并明显见双根管
进一步研究44牙片显示，该牙齿应该在根的中部1/3处分为两根，明显可见双根管呈倒“Y”字型。资料显示，下颌第一双尖牙的双根管发生率应该在30%左右，估计该牙齿应该是双根管双根尖孔的类型。
摘自Color Atlas od Dental Medicine—Endodontology 2000, by R.Beer, M.A.Baumann, S.Kim
下图应该是该牙齿的实际形象图，颊舌侧双根双根尖孔但牙根未分离，根管预备也应该跟图示的相近。—应该是没有难度的简单的根管治疗。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
不过，根管形态也可能如下图所示。甚至有0.5%的几率3个根管3个根尖孔。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
很多教科书中的图片是2个根管，分叉在根中或者根尖1/3处。本人认为，能找到2个根管已经很不容易。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
书中特别强调，调查表明有3个根管及“C”型根管的可能性。并认为最复杂的情景就是单根管但在根尖1/3分叉为双根管的病例。如下图所示。Baisden, Kulid, Weller 报告认为有一个根管两个根尖孔的下颌第一前磨牙有14%是“C”型根管。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
书中提醒地很明白：下颌第一前磨牙的根管治疗可能会很简单或者是很难。根的解剖形态的复杂性可能从放射片中看不出来。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
就像下图这个。从颊侧看，很简单的粗大牙根；但从舌侧看，有没有感觉要跳芭蕾舞的造型？牙根不仅分为颊侧舌侧双根管还有另一个单独的分根，而这一切，从单一角度的牙片很难看出来。怎么样，头晕了吧。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
中国牙医岳保利、吴友农的根管解剖形态的书中提供了清晰明了的根管图谱，见下图。但可能是鉴于样本太小或者人种原因，书中并未提及三个根管的病例。原书图片如下。
摘自—中国人恒牙及根管形态图谱，1995，岳保利、吴友农
摘自—中国人恒牙及根管形态图谱，1995，岳保利、吴友农
摘自—中国人恒牙及根管形态图谱，1995，岳保利、吴友农
看来，我们真的应该怀着敬畏的心情去做根管治疗，认真仔细，但确实有些时候也很无奈—像猜谜一样。我给患者介绍根管时常用的一句话是：牙齿的根管系统很复杂，就像树根一样，有主根有分叉，并非确切地就是一根两根抑或三根四根，具体有多少，我要去找，可能全找到，也可能漏掉。没有人会保证100%找到，即使根管治疗的专科医生，也会有5-10%的治疗失败的病例。复杂的根管系统是根管治疗可能失败的原因之一。这就使得在做根管治疗动手前跟患者解释清楚很重要，患者必须签订知情同意书。下面是我们临床的知情同意书的样本，或许对完善你诊所或科室的知情同意书的内容有所帮助。
对患者Mr.John我们就是如此做的。很快，跟患者讨论完根管治疗的可行性、必要性以及可能出现的问题后，患者签了知情同意书。
治疗正式开始。用1.7毫升含1：100,000肾上腺素的4%碧兰麻右下颌颏神经阻滞麻醉后，将44牙齿的远中颌面龋坏清理干净，在预留髓室间隙的前提下，将远中颌面用树脂充填修复。降低咬合高度后，上橡皮障，借助于颌面龋坏所形成的很大的髓室腔，顺利找到颊舌侧双根管，扩至10号，根尖测量仪验证长度后，颊侧根管24mm,舌侧23mm,均以颊尖做参照，牙片证实。该操作简单迅速，并无悬念。
但仔细研究牙片发现，好像在左侧扩大针的左方的地方有个根管口？感觉两根管口分叉应该大一些--可能是拍片角度问题吧。继续，两个根管用Protaper机扩扩到F2，长度还是颊侧24mm,舌侧23mm。然后插入F2的主牙胶拍片。见下图。
鉴于扩根时，根管分叉处太低，尽管戴的2.5倍的放大镜伴有强光，但还是不能很好地直视根管口。虽然顺利找到2个根管，但心中始终忐忑，总感觉应该再仔细找找看看，难道我就那么幸运，会有第三个根管存在？这一找不要紧，还真的有所收获。居然在颊舌侧根管的中间偏远中的位置找到了这个第三根管！扩至10号23mm，放入3个扩大针一起拍张全家福，牙片为证！
真的是难为我的助理，她不仅从来未拍过如此高难度的牙片，甚至从未听说过下颌4有3个根管！继续将第三个根管扩大至#20，我将已经预备好的两个F2的主牙胶放于根管内，又拍了一张。千真万确，3个独立的根管3个独立的根尖孔！此牙片确认了3个根管长度均已到位，尽管感觉牙齿严重变形！
这一番额外的忙碌，1小时的预约时间基本用完，我已经无法为患者完成充填治疗；并为进一步研究这个罕见的根管系统，我征求患者意见后，预约他到我们另外一个配备有蔡司显微镜的诊所完成治疗。
四天以后，患者如约复诊。在蔡司显微镜下，清楚地看到3个根管口，照片为证。第一张应该是10倍放大率，第二张是25倍放大率。由于根管口位置在牙根中部，对焦困难，所以照片有些模糊。照片中根管口闪亮的为根管内充盈的次氯酸钠液体。
中间的第三根管扩至Protaper的F1至23mm，参照点仍为颊尖。EDTA根管冲洗后，Protaper主牙胶伴糊剂充填，热牙胶垂直加压并倒充。根充完毕见照片，三根管系统清晰可见。
髓室内用氯仿清理后，37%磷酸酸蚀，流体树脂封闭髓室底，树脂分层充填，调咬合后抛光。术后不同角度牙片如下。
上面这张牙片的根管充填形态很像章鱼的3只触角，不是吗？只是遗憾，牙片是数码扫描式的，有诸多划痕。为遵循患者受射线越少越好的原则，没有再追加拍摄更完美的。期待患者复查时再拍吧。
随访，患者根管治疗后无不适。建议患者行全冠修复。
至此，临床根管治疗结束，那个迷失的第三根管终于幸运地被找到。
试想，如果我们只找到颊舌侧2个根管，患者术后有症状，根管专科医生会重新治疗并找到第三个根管吗？抑或建议患者拔掉呢？都未可知。呵呵，挺有意思。
意犹未尽？期待你自己更精彩的临床病例吧。我们一定要怀着敬畏的心情去找寻根管，并要认真仔细负责地努力去找寻那些有可能被迷失的根管，不知会不会有意外的惊喜呢？
