病例资料：

患者、张xx、女、16岁。主诉：上前牙排列不齐，要求正畸治疗。处理：正畸设计拔除15、25、35、45。全景片检查：15牙根位于上颌窦内。CBCT检查：15牙根仅与上颌窦粘膜相邻，拔牙导致上颌窦穿孔风险大。术前和患者详细沟通，讲明拔除15和25的可能出现的问题。患者同意拔除15和25。术前签手术知情同意书。 

图1.术前的全景片影像，15牙根位于上颌窦内。

图2.为确定15牙根是否在上颌窦内，拍CBCT进一步确诊

图3   牙齿15纵、横剖面的影像检查

图4.牙齿15水平剖面影像，15根尖完全位于上颌窦内。

     通过上述影像学检查，提示在正畸拔牙过程中尽量避免断根发生。一旦断根，很容易在取断根的时候，牙根进入上颌窦内。同时在单纯使用牙钳拔除正畸15的时候，避免暴力拔除导致断根或者上颌窦粘膜撕裂。应缓慢、反复、渐进施力。

本例采用微创拔牙刀+牙钳拔除。术中顺利、上颌窦无穿孔发生。

讨论：

       上颌窦的大小变异深大，左右两侧亦不尽相同，窦底与牙根之间的关系也是多种多样。该患者的窦底粘膜直接与牙根为邻。上颌窦向前达尖牙根方。上颌15伸入上颌窦底，在上颌窦底形成间隔突起。

        正畸治疗在要求减数拔牙时候，较大限度减小创伤，保留原有牙槽骨的形态。这也启发了临床医生在拔牙后行骨保存的良好习惯。所有的拔牙方法均有不同程度的软或硬组织损伤。拔牙工具和拔牙技术要特殊选择，来最好的保存软硬组织。

 接近上颌窦上颌4、5正畸减数的拔牙技巧：

1.使用微创拔牙刀：先切断牙周膜。逐步通过楔力使正畸牙松动。或水平切开即将拔除牙齿的临床牙冠，为了整个牙根的周界提供入路。通过施加沿牙齿长轴的垂直力来切断牙周韧带。随着力量的施加，器械的刀刃在牙周韧带中通过钟摆式运动水平颤动至牙根，器械尖端是旋转中心。通常仅仅需要沿牙根近远中向操作，超过2/3的牙根长度，才允许使用牙钳来移除牙齿。

2.使用超声骨刀：压电式超声骨刀可选择性切除矿化组织，而不会损伤软组织。超声骨刀利用空穴作用，使拔牙位点真正的无血成为可能。而且超声骨刀技术已经证明有更理想的骨愈合反应以及组织学更好表现的骨重建，可以用于正畸牙齿和特殊断根的拔除。

 3.单纯使用牙钳拔除正畸牙，切忌暴力，应缓慢、反复、渐进施力。