患者、路X、男、26岁。主诉：右侧颧面部肿胀一周余。现病史：患者两个月前，无诱因发现右侧颧面部肿胀。曾在当地牙科诊所做切开引流和抗感染治疗，该区域牙齿未做任何处理。肿胀减退，近一周，右侧颧面部又开始肿胀，输液未见明显好转，遂来我院就诊。专科检查：16和17牙体组织完好，无异常。叩诊（-），冷热诊正常，前庭沟轻度红肿，有一脓瘘，扪诊大量脓性分泌物溢出。18口内未见。全景片检查：18位于17根尖的正上方。怀疑18导致肿胀，但其牙体和牙周组织均健康，又加拍CBCT检查：18周围骨质破坏，18牙齿位于上颌窦内，其近中上方窦粘膜炎性增生。未见明显的囊性影像。印象诊断：18的含牙囊肿？18囊性变继发感染？治疗计划：建议拔除18，并清理都内炎性肉芽组织。患者同意治疗计划。并术前告知患者术中、术后可能出现的并发症。签知情同意书。于是在门诊进行18的拔除。

治疗过程：

图1.临床检查：16和17牙体组织正常、活力正常，其上方的前庭沟有一脓瘘，镊子探查有大量脓性分泌物溢出。

图2.术前做全景片影像检查：18颊舌向高位阻生，牙冠位于17牙根的正上方，怀疑18位于上颌窦内。

图3.加拍CBCT影像检查：18位于上颌窦内，并导致右侧上颌窦粘膜炎性增生。18牙冠的合面朝向颊侧。并且与17颊根紧密相邻。

图4.三维重建影像显示：18牙体位于上颌窦内。其上颌窦颊侧骨壁破坏消失。左侧骨壁完好无缺。

图5. 右侧三维侧面观：18位于窦腔内。上颌窦后份的颊侧骨壁完全破坏消失。

图6.局部浸润麻醉下。在16的近中做垂直切口+远中龈沟内及上颌结节水平切口

图7.翻全厚瓣。发现17牙根方的骨质破损，破损处有大量脓性血性分泌物溢出。

图8.继续翻瓣至上颌结节处，发现骨壁缺损有花生米大小，腔隙内有大量肉芽组织。

图9.清理缺损骨腔内的脓性分泌物及炎性肉芽组织，目的是找到18在哪里，隐约可以看到18白色的小样子哟。

图10.去除了覆盖在18牙冠表面的肉芽组织，暴露出18的部分牙冠。

图11.千辛万苦，总算看到18的合面了， 难做的就是牙齿在里面打转转，固定不住牙，也无法夹持住它，好郁闷。

图12.没办法，只能往16旁边去了点骨质。才把18它呼唤出来。病人说他的嘴巴快被拉扯了。

图13.取出18后，出现的巨大空腔，上颌窦粘膜完全破损。

图14.大量的生理盐水冲洗窦腔，使炎性分泌物完全冲洗干净。

图15.缺损处填塞胶原蛋白海绵。

图16.可吸收性缝线缝合

图17.拔除的18牙齿

图18.术后的全景片影像检查：

图19.局部放大影像检查：17牙根未见损伤

小贴士：

上颌阻生第三磨牙的特殊性是它与上颌窦的关系很密切。这也决定它的拔除难度，有时上颌第三磨牙参与组成上颌窦的后壁，在这种情况下，拔除上颌阻生第三磨牙可能会出现与口腔上颌窦相通的并发症，进而导致上颌窦炎症。该病例反复发炎已经导致上颌窦出现炎症。在拔除后出现大的上颌窦穿孔。较大难点在于手术区狭窄、视野不清，操作不易。