前段时间有个朋友遇到个根管疑难杂症，分享与我，互相交流，具体情况如下：

某患者，#15检查后诊断为牙髓炎，封失活剂；复诊根测（拍片确认刚刚好），根备，CP棉捻暂封；隔天患牙疼痛严重，予开放；开放一天无好转，冲洗后继续开放；隔天患者再次复诊，脸肿了……

针对这种情况，我认为这跟很多因素有关，如没有无菌操作、根管预备不当导致根管内感染物超出根尖孔、根管开放的时机不正确等等。后来得知，根管内CP棉捻是干净的，没有任何渗出，只是因为患牙有叩痛就开放，所以我觉得很有可能是开放时机不对，引起根管的二次感染，不是所有叩痛都需要开放。在此我主要分析一下根管开放的时机。

开放的目的，是为了引流！那什么时候需要引流呢？渗血或化脓的时候嘛！没有渗血和化脓的时候不建议开放，以防止引起根管的二次感染，特别是粪肠球菌在根管内的定植感染，它是根管内引起难治性根尖周炎的主要致病菌，它也是最常从持续性根尖周炎患牙根管中分离出来的细菌。

1、对于牙髓炎，我一般会根据情况做相应处理：

补充：

1）前牙或前磨牙建议一次性根管治疗，可减少患者复诊次数以及医生操作时间和成本，下文也将会提到。

2）当开髓后渗血不止时，开放会导致根管的二次感染，严重的会引起根尖周炎。封药又怕牙髓充血。所以是否开放其实有待研究，还请网友们能够为我指点迷津，谢谢。

2、对于根尖周炎，我一样会根据情况做相应处理：

补充：当有渗出需通根开放时，如何通根将是关键性的操作，不规范的操作会造成引流不充分，下次复诊叩痛依旧存在，这时患者就不好伺候了，牙疼不是病，疼起来要命！下面的内容将详细介绍我是如何通根的，仅供参考，如有不妥，请勿模仿！

二、根尖疏通

在上一篇博文中，我提到了根尖疏通的概念，即：根尖疏通是指用小号（如8#、10#等）的弹性K锉顺利的通过根尖狭窄区，根管根尖1/3段没有软/硬组织的堵塞，而不将根尖狭窄区及根尖孔扩大。多数学者支持根尖通畅，少数学者不支持根尖穿通。

对于根尖周炎，我也支持根尖穿通，因为遇到这种情况，不管是开放还是封药，如果根尖1/3堵塞了，根尖炎症的渗出将向根尖周继续扩大，破坏骨质。我记得苑喜来老师曾说过这么一句话“长江的水，黄河的浪，都需要引导，否则将影响炎黄子孙的繁衍”。根尖炎症渗出一样需要引导，而根尖穿通恰好可以引导根尖炎症渗出向根管流通，真正达到“引流”的目的。

所谓“知其然知其所以然”，知道什么是根尖疏通，以及为什么要根尖疏通之后，还要知道如何进行根尖疏通！我的做法就是，按WL根管预备后，大量根管冲洗液反复冲洗，充分隔湿后，用小号弹性K锉（如8#、10#等）根据根管弯曲情况预弯后，先按WL轻轻的插入根管并抵达根尖孔，然后使用“平衡力法”（上一篇博文有详细介绍）顺时针旋转15°~30°，再逆时针旋转15°~30°，使锉略超出根尖孔1~2mm，（这时小的根尖孔会有落空感或突破感，试试你就知道。大的根尖孔没有这种感觉哦，注意手法，不要乱捅！），最后顺时针旋转15°~30°，并向外提拉，使根管锉退出根管，这时根尖孔即被疏通，疏通后根据情况选择性开放或者封药。

三、根管锉的预弯

预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。

四、顽固性根尖周炎的处理

对于顽固性根尖周炎，反复开放、封药仍无好转者，我建议重新根测、机备，并用大量根管冲洗液反复冲洗，最后疏通后根据情况选择性开放或者封药，若没有渗出最好封药。机备将切割碎屑“桶”出根尖外的机率比手备小很多，而手备无论如何会或多或少地将切割碎屑“捅”出根尖外。没有机扩系统的同仁们，手备的时候注意手法即可，推荐使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢进快出法”（上一篇博文有详细介绍），并且要有“回锉”的步骤，即在换下一号锉前采用小一号的锉再次到达WL，以达到消除根管壁台阶、保持根尖疏通、带出残屑的作用。

五、根管封药

根管封药的目的是杀灭残余微生物和毒素并去除有机组织，阻止微生物在根管系统清洁部位的再定植，阻止新的微生物经侧向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管内残余细菌的繁殖，降低根尖周组织的炎症反应。

根管消毒药物繁多，我就不一一提出了，在这我主要分享下我平时使用氢氧化钙的细节。氢氧化钙糊剂的优点毋庸多说，它作为根管消毒药，显著优于传统的酚醛类药物，是目前最主要的根管内消毒药物。

六、钙化根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

　　1、开髓：对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时可以配合使用放大镜、内窥镜或者根管显微镜，必要时多角度拍摄X光，如果有CBCT更好，可以从三维方向观察根管数量和方向。另外，超声系统可以有效去除根管口的钙化牙本质桥。

　　3、钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的疏通根管的工具，使用前注意将尖端预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量根管冲洗液冲洗，根管锉逐渐锉入，反复旋转，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。如果有超声系统荡洗根管，将更有利于根管壁上钙化物质的去除。根管通畅后可采用各种方法预备。

下面我来分享一下我近期的一个钙化根管病例：

患者，肖某，男，32岁，#36慢性牙髓炎。远中舌根根尖1/3弯曲而且钙化不通，我用尽办法疏通了很久也没到达WL，（我一直在幻想，要是有超声系统该多好，可是现实很骨感，我们单位暂时还没有超声系统），后来我放弃了，最后的根充片显示远中舌根充填物距根尖端2.84mm，属于欠填范围（根管内充填物距根尖端2mm以上），其它三根根尖1/3钙化相对没那么严重，根充片显示属于恰填范围（根管内充填物距根尖端0.5~2mm）。欢迎网友们针对这个病例提出宝贵的建议！