牙髓坏死首次就诊后产生诊次间痛的病因分析（2005年5月完稿）
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摘要 目的 研究牙髓坏死病例根管治疗过程中首诊后并发诊次间痛的原因并提出防治措施。方法 对250例牙髓坏死患牙分成两组采用不同的治疗方法，分析总结其中60例发生诊次间痛的病因及相关因素。结果 牙髓坏死患者首诊扩管后发生诊次间痛的机率明显高于首诊不扩管的患牙。结论 牙髓坏死病例除有窦道型患牙外，根管治疗首诊时，应仅清理髓室初步杀菌后开放引流而不予扩管，复诊时再进行扩管，这样可以降低诊次间痛的发生率，减轻患者的痛苦及就诊次数。 |
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关键词牙髓坏死 首诊 诊次间痛 初步杀菌 开放引流 |
根管治疗过程中诊治间隔期内出现疼痛与肿胀等急性症状称为诊次间痛（Inter appointment Pain ，I－AP）。[1]病人轻者表现为患牙疼痛不适，不敢咬合，严重者可有急性根尖周炎的表现，并伴有牙槽脓肿或颌面部蜂窝织炎，面部肿胀，张闭口受限，甚至高烧、寒战等，在治疗中加重了病人痛苦。笔者将长期收集的口腔内科临床牙髓坏死病例随机进行分组与比较，发现牙髓坏死病例根管治疗过程中首诊扩管后发生诊次间痛的机率较大。结果认为，对于牙髓坏死病例除有窦道患牙外，均应采取首诊不扩管，这样可以尽量避免诊次间痛的发生。
方 法
1. 牙髓坏死判断标准：穿髓孔探诊无反应，冷热诊及电诊均无反应，开放髓腔时有恶臭，根尖片牙周膜增宽或根尖周有透射区。根尖区粘膜有或没有窦道[2]
2. 临床资料：收集了2001.4－2005.4经笔者接诊治疗的后牙牙髓坏死病例250例，其中前磨牙65例，后磨牙185例，根尖有窦道者79例，无明显窦道者171例，其中男性112例，女性138例，年龄31－68岁。
3. 治疗方法：
将250例牙髓坏死患牙采取随机抽样方式分成两组，第一组为实验组共125例，采用传统的根管治疗方法，即拍根尖片确定根管工作长度，首诊去除腐质，常规开髓拔髓、根管预备，机械预备和化学预备分别交替进行，即用扩大针由15号－40号依号序进行扩管，3％过氧化氢液和0.9％氯化钠液、甲硝唑液交替冲洗根管，根管内置入甲硝唑液棉捻开放引流。第二组为对照组共125例，采用以下方法进行治疗：揭髓室顶，去除龋坏以及腐烂牙体组织，清理髓室和根管内感染物质，采用15号扩大针缓缓进入根管，严格控制进针深度，轻轻打通根尖通道，不进行根管扩锉，然后用3％过氧化氢液和0.9％氯化钠液、甲硝唑液缓慢交叉冲洗根管，棉捻吸干后在根管口放置松软甲硝唑小棉球开放引流，初步杀菌后嘱隔日复诊，复诊时再用15－40号根管扩挫针扩挫根管，用前述药物交替冲洗，吸干后封氢氧化钙糊剂，按常规操作规程完成根管治疗。两组均辅以消炎止痛药口服，预防术后反应。
结 果
疗效标准：有效：临床无主观症状，根尖区粘膜无潮红、触痛；有诊次间痛：临床出现肿痛等主观症状，牙周松动加剧，牙根尖部粘膜红或出现瘘管。
笔者共治疗250例死髓牙，其中第一组实验组125采取首诊扩管后，有51例出现诊次间痛，发生率为40.80％；第二组对照组125例采取首诊不扩管仅清理根管，轻轻打通根尖通道，开放引流，有9例出现诊次间痛，发生率为7.20％.两组有高度显著性差异，对照组明显优于实验组（P<0.01）采用χ2检验计算器1.61作卡方检验：
250例死髓牙出现诊次间痛的情况列表 n％
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组别 |
有诊次间痛 |
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有效 |
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合计 |
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例数 |
% |
例数 |
% |
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实验组 |
51 |
40.8 |
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74 |
59.2 |
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125 |
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对照组 |
9 |
7.20 |
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116 |
92.8 |
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125 |
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合计 |
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60 |
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190 |
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250 |
χ2＝38.28，P<0.01
结 论
1. 在以上研究中，牙髓坏死患牙首诊扩管后发生诊次间痛的机率与采取首诊不扩管相比χ2＝38.28，P<0.01，它们之间有显著性差异。分析原因：牙髓坏死后，破坏的牙髓组织和它的分解产物、细菌和所产生的毒素，都局限在髓室及根管中，患牙根管内其实正是一个细菌大量繁殖的场所，含有大量的以厌氧菌为主的混合细菌，它们对根尖周组织有一定刺激性，而机体则对这种刺激发生抵抗和防御反应，两方面不断对抗而逐渐达成相对的平衡。在机械扩锉时破坏了髓腔和根尖周组织的内环境，打破了细菌原有的这种相对的生态平衡，另可能由于髓腔和根管各区段所含厌氧菌成分和比例不一致，而常规根管扩挫时易将髓腔中的细菌带入根尖，引起菌群失调导致根尖组织的炎症；另一原因，预备后置入根管口或髓腔中的棉捻将可能堵塞根管，引起引流不畅，不能缓冲炎性渗出物积聚所产生的压力，也会出现诊治间隔期内疼痛与肿胀等诊次间痛现象。原因之三，在常规根管治疗首诊时拔髓、扩大根管时由于不好掌握进针深度，或多或少将根管内感染物质推出根尖孔外，反复提插根管锉时又对根尖周组织造成不良的机械刺激，而根管冲洗时如双氧水压力过大，达根尖孔外产生新生态氧造成体积膨胀，刺激根尖周组织，也会加重根尖周炎症反应。
2. 对另一组牙髓坏死病例采取首诊时不扩管，轻轻打通根尖通道，小心冲洗根管后在根管口放置松软小棉球，进行初步杀菌，减少根管内细菌的数量，降低感染程度后，在隔日复诊时再进一步进行根管无菌处理，另外，冲洗过程中应用了甲硝唑液液对根管进行了必要的初步杀菌。必须注意的是，我们在进行根管冲洗时，压力不要太大，以免将细菌以及异物冲出根尖孔外引起急性感染。为此，我们在临床针对牙髓坏死病例，除有窦道型外，应该在首次就诊时不予扩管，仅轻轻打通根尖通道，进行常规冲洗开放引流，避免根管过度预备，避免超过根管工作长度，这样可以降低诊次间痛的发病率，减少患者的痛苦和就诊次数。
3. 另外，现代根管治疗新技术提倡双向敞开法进行扩管，先去除了髓腔及根管上断2/3的腐败坏死物质及细菌后，再进行根尖1/3的根管预备，有效避免了感染物质的进入，应该可以极大程度减少诊次间痛的发生率。
