最近，看到一件很心痛的事情。
患者花费很大气力重新做根管治疗后的右下7，因为只是用树脂修复，没有做冠或者高嵌体，2年后近远中向纵折了。患者的X 光显示根管治疗很漂亮，树脂修复也很完美，而如今，牙齿只能拔掉！拔掉后做什么？或者空着或者种植！在加拿大安大略省，全科医生治疗一颗重新做根管治疗的3根管的牙齿，加上树脂修复大约1000加币；如果是专科医生，光根管治疗就1500加币；而一颗种植修复，即使没有植骨，也基本都是3000加币左右。
右下7根管治疗树脂修复2年后近远中向折裂
恰好最近听了几个有关根管治疗后牙齿处理的课程，就借花献佛了，跟大家一起探讨一下这个问题。相关课程的主讲包括Nick Barker BDS MSc(英国)，Marty Jablow DMD（美国）, 以及Dr. Eric M. Rivera（美国），非常感谢他们。 同时想告诉大家的是，http://vivalearning.com 提供500多个讲座，免费的，内容涉及方方面面，需要简单注册，只是不知国内牙医可不可以看到。我个人很喜欢这个网站。
下面是讲座的题目及时间。
http://www.vivalearning.com/console/playbackConsole.asp?x_moduleid=1880
下面是部分讲座内容的截屏及翻译，译文仅供参考，建议大家看英文内容。
根管治疗后，当一个牙齿组织缺失并失去牙髓活力后，标准的处理是桩核修复。
桩核： 根管治疗后的牙齿经常因为龋坏、根管治疗或者先前的修复体导致牙齿缺失相当一部分牙体组织。
缺失的牙体组织还导致修复体的固位出问题，并增加了牙齿折断的风险。
牙本质肩领：充分的牙本质肩领对成功的核固位的修复体是必需的；肩领效应是一个环绕的360度的平行的牙本质肩领并伸展到冠方牙体预备肩台的1.5-2mm形成的。肩领的宽度跟长度对预防牙根折裂同样重要。
这个就是所说的牙本质肩领。如果有人不明白，建议翻翻看看新近的教科书。听过一个牙医抱怨说，纤维桩容易断，所以不用。其实如果有牙本质肩领的话，什么样的桩核都不应该断的，除非咬合有问题；纤维桩断裂反而保护了牙体，否则就是牙体折裂了。不知大家有没有或者见没见过铸造桩核烤瓷冠因咬合力量过大导致牙体纵折的案例？这里的教科书建议，如果没有足够的牙体组织做肩领，就必须做冠延长。冠的边缘必须粘结在牙体组织上，而不是修复材料上。
欧洲2006根管学会指导标准
根管治疗后效果欠佳的几种情况：
@牙齿有感染的症状及表现
@根管治疗后根尖随后出现X光可见的病变或者先前的病变尺寸增加
@病变尺寸不变或者仅仅在4年的随访中才消失
@存在牙根持续吸收的状况
影响根管治疗成功的因素
根管治疗前的因素
@无论活髓牙或者死髓牙，没有X光根尖阴影的成功率96%，有根尖阴影的成功率86%
@操作者的经验，根管专科医生5年治疗成功率98.1%，美国牙科学生在350个病例里显示成功率89.7%
根管因素
根管预备及消毒
@应用橡皮障效果更好
@手用或机括系统
@用0.5-5.25%次氯酸钠消毒
根管充填及封闭
@一次或多次复诊—没有明显区别
@侧方或者垂直加压
@冠方封闭是最重要的因素
冠方封闭的重要性
Ray 及Trope1995年的对1010颗根管治疗的牙齿的研究表明，冠方修复体的质量比根管治疗对根尖的健康更重要；研究包括没有桩核固位的直接修复体。
根管治疗后的因素
44613颗牙齿2年及以上随访表明，直接充填修复的牙齿有6.28%被拔除，而做过牙冠修复的牙齿有2.54%被拔除。
桩核固位的修复体
测试了铸造桩核，成品桩，铝的临时桩及预制的临时冠，显示临时修复的周围有很明显的微渗漏，因此作者建议用预制桩在根管治疗后做即刻修复。
失败的原因
@根管治疗的不完全充填
@不良的冠边缘密合性
@高的龋坏发生率
@纵折
@根管的过度预备
@咬合应力
@被削弱的冠方牙体组织
@侧穿
@根吸收
@侵占生物学宽度—修复体边缘与牙槽嵴间要最少2mm距离
修复体不同类型的平均寿命
完全覆盖的冠修复—25年
传统烤瓷桥—20年
桩核冠—13年，多数因为根折失败
根折原因
@预备过的牙齿抗力减弱
@根管预备—揭髓室顶及根部牙本质的预备
去除旧的修复体：
根管治疗前所有的修复体都应该去除。因为有可能有继发龋、裂纹、或者修复材料折裂，这些都需要去除冠后再重新评估。在加拿大有很多牙医为了给患者省去重新做冠的钱，或者应患者要求，直接从冠方穿过冠修复体做根管治疗，之后再用树脂充填，这就有可能导致有裂纹的牙齿因看不到折裂线，随后发展为纵折。本来应该拔除的牙齿再次根管治疗，失败是早晚的事情了；还有如果先前的牙齿近中或者远中或者颊舌向倾斜，不去除牙冠很容易造成某些部位过多切割牙体。想必国内有很多牙齿也是直接穿过牙冠后做根管治疗，提醒大家一定要多多注意纵折的风险的。如果冠本来做得就不理想，还是拆了重做一个为好。
