根尖阴影，为什么开髓还会痛

—剖析3例远距离窦道误诊教训

例1：女性，23岁，下前牙舌侧牙龈窦道前来我科就诊，由具有多年临床经验的B医师接诊。检查见下切牙切缘轻度磨损，41舌侧有一结节状窦口，挑破有少量脓血液溢出，拍片后见根尖有3×3mm阴影，呈云雾状。给予开髓，初始不痛，便下压钻头直至穿髓，不料患者推开手机，脸上露出痛苦的表情，B医师顿感意外，带有明显责备的话脱口而出：“怎么搞的，死牙还会痛吗？乱动，嘴唇钻破了自己负责。”“很痛啊，实在受不了，我不治了！。”病人也不示弱。B医生不再责怪了，于是取一根扩大针探查，我的天哪，不但探痛，还有鲜红的血。“怎么搞的，明明窦口在舌侧，根尖还有阴影，怎么还是活髓牙”？ “对了，切缘还有磨损构成感染途径，完全符合慢性根尖周炎的诊断嘛”。奇怪，真奇怪！B医生一头雾水。没关系，主任在，不是说下级医生解决不了找上级嘛！于是把主任请过来，几个实习生也围了过来。只见主任把各个下前牙摇了摇，叩了叩，再看看切缘上的磨损，结果怎样？主任发话了：“31稍向唇侧错位，切缘磨损也比41明显些，松动度虽不大，但也比41略明显，叩诊虽不痛，但却有浊音，综合起来分析，31产生慢性根尖周炎症的可能性大。” 主任接着说：“还有一个关键的检查方法是什么？”大家面面相观，无言以对。‘火攻’两字象是命令从主任口中脱出，大家听了又是莫明其妙。只见主任拿起烫牙胶尖的器械，点燃酒精灯烧得半红，然后放在31唇面上，患者毫无反应。移开再烧，41、42、32逐一测试，却有不同程度的反应。怎么样，病变是那个牙？主任笑着问大家，“应该是31，”在场的同学齐声回答。接着主任再给大家讲解：“病变在31，为什么窦口在41呢？远距离窦口，这个病例只隔一个牙，还有隔几个牙的，有空我再给你们看资料。至于为什么x线也会弄错？同名前牙缺损差不多，如未做记号正反面分不清，看这片上哪一面是正面，哪一面是反面，你们谁能分的清？”看了半天，大家有的摇头，有的吐舌。“怎么防止这个错误呢？有窦道的排片要用牙胶尖作诊断丝插入窦道，没窦道的要用牙胶黏在患牙上做记号。”这时有的同学掏出笔记本，记下这难得的诊断技巧。

下午下班之后，主任又搬出一本病历记录及照片，把大家招呼在一起。这是一例少见的远距离窦道，患者是个30岁的女性，就诊原因是下前牙唇侧长一小泡泡，前来看医生，还是以前主任亲自看的，检查见41切缘轻度磨损，唇侧根尖处有一结节状窦口，凭着老经验，这窦口是肯定是41慢尖引起的，用不着拍片。这患者又是老相识，跟她略做沟通，取得同意后便开始开髓，但意想不到的是，刚钻至牙本质层患者便叫酸痛，再用热器械测试仍有痛感，于是便让护士拍片。片子出来更让我莫明其秒，从41到43根尖侧均有阴影。再拍44-46，发现45根尖有阴影，于是，仔细检查45，没发现有龋坏，但合面似乎有畸形尖折断的印迹，碘酒涂擦更明显。追问病史，过去并无牙痛史，其它牙也无龋坏。最后确定开髓治疗45，3天后复诊窦口愈合。说到这里，主任有些自责，绝大多数牙病诊断容易，少数病例需要慎之又慎，主观臆断就会犯错。

接着，主任又找出一份病历，患者男性，26岁，因47龋并颊侧窦口前来诊治。自述前些日子因发现后牙牙龈长一赘生物到个体牙医处就诊，开始那牙医认为是47龋引起的，准备开髓，但有剧痛便不敢再钻，介绍到医院来治。检查见47合面深龋，探痛，叩（－），48垂直阻生，用诊断丝插入拍片示尖端在48冠部，追问病史：48曾有肿痛过。诊断为：48慢性冠周炎-龈瘘，47深龋，建议患者拔除48，47丁氧糊剂暂充观察，两周后复诊窦口消失。

关于前牙读片正反面不易辩认问题，除切缘磨损外，还有常见的两中切牙邻面龋，龋坏程度相当，更有已行烤瓷冠或桩核冠修复等，这些如不做记号就很正反不辨。上述病例也促使我在《实用牙髓病诊疗学》第6第2节读片方法中增加了注意区别正反面片的内容，给同行提供有益的借鉴。